欺詐騙保，查！

把自己的醫保卡轉借他人，拿醫保卡兌付現金或購買日用品，自稱“醫療機構”免費體檢送好禮，拿老人醫保卡掛名住院……注意了！這些行為都涉嫌醫保詐騙！針對全市目前醫保基金監管中存在的突出問題，自8月15日起，在全市范圍內深入開展欺詐騙保“十項整治”行動。

聚焦“以老養醫”問題 常態化開展專項整治

(資料圖片)

全面梳理排查轄區內醫療機構內設養老機構、養老機構內設醫療機構、醫療機構舉辦或收購養老機構等情況，建立養老機構管理、服務人員臺賬，檢查相關手續是否合規，界限是否清晰，醫療機構與養老機構之間是否存在利益輸送等情況。重點整治有組織安排養老機構內老人高頻就醫，套取、騙取醫保基金等違法違規行為。完善醫保服務協議，把好醫保定點“準入關”。醫養區域設置不清、管理混亂的不予醫保定點。已納入醫保定點的，督促限期整改。

聚焦“以困養醫”問題 常態化開展專項整治

加強對醫療救助對象人員就醫情況數據分析和監測，將接診住院病人中醫療救助對象占比明顯高于正常水平的醫療機構列為重點監管對象，督促其限期整改，重點整治有組織拉攏病人住院，現金（實物）返還或減免自付費用等違規行為，以及過度利用、濫用醫療救助對象醫保政策，虛支、冒領醫保基金等違法違規行為。探索實施醫療救助對象住院按區域規劃定點管理。

聚焦高頻就醫問題 常態化開展專項整治

通過數據分析，對收治異常頻繁住院患者的醫療機構開展專項檢查，開展誘導、誤導或有目的安排醫療救助對象虛假住院、掛床住院、超期住院、頻繁住院人員調查走訪，不符合入院指征且高頻住院的參保患者暫停其醫保住院聯網結算，實行手工報銷。對違規、虛假開具診斷、檢查證明的醫保醫師暫停醫保處方資格。對住院患者群體過分集中、占比較高、明顯異常的醫療機構暫停醫保協議，并開展專項檢查整頓。排查醫托線索、調查入院過程，重點查處是否有掛床住院、降低住院門檻等情況。

聚焦高值耗材問題 常態化開展專項整治

通過數據篩查，梳理醫療機構高值耗材使用情況，重點檢查是否將醫保目錄外的耗材串換成目錄內的耗材進行報銷，是否同品種耗材采購來源單一以及全部采購同品種高價耗材，是否將低值收費耗材串換成高值收費耗材或者將未實際使用的醫用高值耗材計入患者醫療費用等情形。

聚焦高價藥品問題 常態化開展專項整治

對醫保結算費用排名靠前的藥品使用情況進行監測，通過調取醫療機構進銷存記錄和財務賬目進行比對，核實藥品的真實使用記錄。重點檢查是否同品種藥品采購來源單一以及全部采購同品種高價藥品，是否存在無指征使用藥品、濫用藥品等情形。

聚焦違規收費問題 常態化開展專項整治

對照省醫保局、省衛健委公布的《江蘇省醫療服務價格項目目錄》和省醫保局公布的《定點醫療機構規范醫療服務收費行為目錄》，重點對醫療機構是否存在超標準收費、重復收費、串換收費、超限定支付范圍使用藥品，村衛生室高頻集中刷卡、分解處方診療套取醫保基金，藥店串換藥品銷售、未憑處方銷售處方藥品等違規行為開展專項檢查。

聚焦違規轉診問題 常態化開展專項整治

開展異地就醫備案“回頭看”，對2022年以來備案病種進行梳理，確定不合規轉診備案病種，調查經辦人員辦理過程，依法依規追究相關人員責任；對擁有轉診權限的定點醫療機構開展檢查，檢查結果與預算總額和年終清算掛鉤。重點整治非必須、不合理轉外就醫行為，人情備案、事后備案、違規備案等亂作為現象，引導備案病種清單之外的常見病在市內分級合理診療。

聚焦誘導住院問題 常態化開展專項整治

對定點醫療機構住院數據信息進行篩查，篩查住院頻次較高、入院時間較為集中、出院結算金額接近的疑似違規住院結算數據，對可疑線索開展現場核查、病歷審查、走訪調查、突擊檢查，重點打擊利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等名義或通過“有償推薦”等方式，誘導不符合住院指征的參保群眾住院騙取醫保基金的行為。

聚焦高套分值問題 常態化開展專項整治

建立日常病案審核機制，通過智能監管系統，運用大數據技術，對定點醫療機構病例組合指數增長率異常、偏差病例數量占比異常、總分值增長率異常、例均分值增長率異常等進行數據分析，篩查高套分值病例，組織專家評審，確認高套分值違規行為，加大處罰力度，實行違規金額、預算總額“雙扣雙減”，狠剎技術手段違規。

聚焦醫保基金使用腐敗問題 常態化開展專項整治

針對醫藥機構違規使用醫保基金，公立醫療機構無正當理由不通過醫藥集中采購平臺采購藥品和耗材，誘導、協助他人冒名或虛假就醫，虛記精神狀況監測、血液透析、針灸、推拿等診療服務次數，篡改腫瘤患者基因檢測結果，引導患者到院外自費購買藥品等過程中的腐敗問題進行重點整治。（趙欣 沙俊香）

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