發生急性心肌梗死應該怎么辦？——來自心臟專家的病例分享（一）

急性心肌梗死是十分危險的心臟急癥，往往是猝死的主要原因，絕大多數急性心肌梗死是由于心臟血管不穩定性的粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內血栓形成，從而使血管管腔閉塞。該病在心臟病人中可高達40%，發病率逐年增高，而且發病人群趨向年輕化。心肌梗死可發生于任何年齡階段的人群，保守估計每年新發50萬例。生活中很多因素會引起急性心肌梗死，促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因，比如疾病如休克、脫水、出血、外科手術或嚴重心律失常導致的心排血量驟然下降，冠狀動脈的灌注量也明顯減少，極度憤怒、悲傷、飽餐，飲酒、吸煙，特別是進食大量脂肪后血脂增高，血黏稠度增高，還有重體力活動，情緒的過度緊張，用力排便，劇烈的活動，高溫、嚴寒導致的血壓急劇升高都會使左心室的負荷明顯加重，心肌需氧量增加，都會導致冠狀動脈供血明顯不足。很多人在遇到突發胸痛，往往手足無措，或者心存僥幸，認為忍一忍就好了，休息一下就好了，發生胸痛的時候也不知道正確的就醫流程，耽誤了寶貴的救治時間。目前，存在優勢醫療資源集中在三級醫院，而廣大的就醫群眾都在基層進行診治心臟病的情況，據統計發生胸痛后自行來院的占72%，但是自行來院平均時間是374分鐘，通過轉院來胸痛中心的時間是320分鐘，而呼叫120來院的時間平均是216分鐘，存在大眾教育不足是突出問題：從發病到第一次接觸到醫療資源的時間耗費太長、病人呼叫120比例太低，盡管中國已經建立了比較完善的胸痛中心網絡，胸痛中心執行統一的綠色通道和質量控制標準，因此發生胸痛最佳的方案是撥打120和到建有胸痛中心的醫院就醫。還應該加強比基層胸痛中心更基層的醫療機構能力建設，同時加強大眾教育，這樣才能進一步提高我們的救治能力。?發生心肌梗死，患者應該注意突發心肌梗死急救四步法1.立即停止活動：讓患者就地坐下或平躺，避免情緒激動，不可隨意搬動或扶起患者。避免誘發心肌梗死和加重病情。

2. 立即撥打120等待救護車，不可自駕或打車去醫院。120分鐘之內完成梗死血管再通 。目前國家通過胸痛中心建設，在主要人口密集的地區建立胸痛中心網絡。

3. 謹慎服藥，可服用速效救心丸，如有條件最好予患者測血壓，患者出現頭暈、大汗時不可盲目服用硝酸甘油，血壓過高時忌大劑量服用阿司匹林，以防腦出血。

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4. 注意辨認高危胸痛的特點，伴有呼吸困難、頭暈、惡心嘔吐、低血壓、心慌等表現，患者出現心搏驟停時要立即心肺復蘇。

醫學研究發現，心肌梗死病人血管閉塞30分鐘后才開始出現壞死，6個小時后心肌壞死比例達到85%～90%。如果缺血12小時以上，心肌就基本全部壞死了。因此醫生們常說“時間就是心肌、時間就是生命”，黃金120分鐘是搶救的最佳時機。時間每延誤1小時，死亡率增加10%。胸痛中心與百度合作，利用“胸痛中心急救地圖”能使呼救和治療過程實現“快、準、好”。“快”，在第一時間啟動救治；“準”，準確到達具有急性胸痛疾病救治能力的胸痛中心。“好”，提升患者對疾病的認知度和配合度，為救治爭取更多的時間，達到最好的救治效果。

牢記兩個120，從發病到開通梗死血管的理想時間是120分鐘內完成。發生胸痛不要給其他人打電話，及時撥打120急救電話——是啟動急性胸痛救治的最佳途徑，120急救和定點醫院的聯動，能為患者爭取最佳治療時機。目前，患者的就診延遲是影響救治效率的主要原因之一，其中包括急救意識薄弱及無法精確獲取周邊具有胸痛急救能力的醫院信息，因此耽誤了寶貴的救治時間，造成遺憾。

急性心肌梗死病例分享某患者男，45 歲，主訴：跑步中出現胸痛，7 :00呼叫120入院，120隨車醫護人員根據初步判斷、隨車進行心電圖檢查，上傳心電圖，啟動胸痛流程。與醫院急診科、心臟科醫生保持密切聯系，指導自救，吸氧，安撫患者，并電話告知以便急診科做好接診準備。

到達急診科后立即初步診斷，責任護士根據醫囑給患者中流量吸氧、心電監護，為患者監測血壓、判斷是否高危胸痛，并記錄胸痛時間管理表。值班醫生立即前往查看患者情況，同時復查生命體征，判斷是否高危胸痛（常見急性高危胸痛主要有急性心肌梗死、急性主動脈夾層破裂、急性肺動脈栓塞、急性上消化道穿孔和氣胸等），詢問患者既往有無胸痛胸悶病史、檢查四肢脈搏和血壓等，同時與分診護士護送者到胸痛搶救室，扶患者躺在搶救床上。同時下達口頭醫囑：給予患者吸氧、心電監護、完成到院第一份心電圖，發現問題，加做右心導聯。另一責任護士則給予開通左側上肢靜脈通道，抽血急診化驗心肌酶、血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、BNP、血糖、血脂、D二聚體、血型等。醫生給予硝酸甘油組靜脈微量泵泵入以緩解心肌梗死。

高危胸痛有哪些特點？高危胸痛往往危及生命，病情發展快，常常表現為：持續性胸痛伴呼吸困難，出冷汗，胸部重壓感，放射至上腹、咽、肩背部，復發性胸痛；神志差， 氧飽和度Sat02≤90%；呼吸（R） >24次／分，嚴重呼吸困難；心率（HR） <40次／分或＞100次／分，肢端發冷，頸靜脈怒張；心電圖（ECG）： ST 段抬高或壓低，伴有嚴重心律失常等。

急診科值班醫生根據120心電圖以及到急診科完成的心電圖，心電圖結果和心肌酶結果考慮為急性前壁心肌梗死，初步診斷為STEMI，并將心電圖上傳至微信群，通過信息平臺一鍵啟動綠色通道，心內科住院總會診、視頻專家會診等。

如果懷疑主動脈夾層，請超聲科完成心臟超聲，補充醫囑胸腹部CT平掃，排除心包積液或主動脈夾層。胸痛中心考核心電圖完成時間，CT完成時間，心肌酶完成時間急診科值班醫生詢問患者有無雙抗藥物禁忌證，得到否定答案后，急診科值班醫生評估患者情況下達口頭醫囑：“給予患者口服雙抗藥物：阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg，阿托伐他汀40mg口服和普通肝素4000u靜脈推注”，急診科護士復述無誤后執行。心電圖提示：V1-V2-V3導聯ST段弓背抬高0.3-0.5。初步診斷：冠心病，急性前壁心肌梗死，心功能二級。醫生密切觀察患者生命體征，同時與患者及家屬預談話，溝通病情及診療計劃、取得患者及家屬對PCI術的知情同意并簽字，后啟動繞行CCU/急診科直達導管室。患者是否得救，要靠后面的繼續努力。

（待續）

責編：一冰

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